Страховой представитель первого уровня— это специалисты контакт-центра , которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС:
- о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
- праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
- порядке получения полиса;
- видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий;
- о профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации, а также о возможности записи на медицинские исследования.
Страховой представитель второго уровня:
- индивидуально информирует застрахованные лица о прохождении профилактических мероприятий в медицинской организации, к которой они прикреплены;
- анализирует прохождение диспансеризации застрахованными лицами на всех уровнях, содействует в привлечении застрахованных лиц к прохождению диспансеризации, ведет учет не прошедших (или отказавшихся) от диспансеризации;
- оказывает консультативную помощь при обращении застрахованных лиц по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках Программы государственных гарантий;
- контролирует прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, поставленными на диспансерный учет, в том числе онкологическими больными и информирует о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями;
- информирует о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости и выявленных нарушениях (по обращению застрахованного лица);
- осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.
Страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных.
Страховые представители третьего уровня – эксперты компании с высшим медицинским образованием. Основная их задача - работа с обращениями и оперативное разрешение спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи.
В настоящее время в компании работают до 600 страховых представителей всех уровней, прошедших специальную подготовку, которые принимают заявления и жалобы граждан, консультируют застрахованных лиц по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводят экспертизы качества медицинской помощи, применяют финансовые санкции к медицинским организациям, оказывают досудебную помощь.
Также в медицинских учреждениях организована работа страховых представителей.
Страховые представители примут участие в разрешении возникших вопросов, если:
- предлагают оплатить какую-либо медицинскую помощь;
- отказали в выдаче направления на обследование или госпитализацию;
- отказали в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
- возникли претензии к действиям медицинского персонала или по иным замечаниям к порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи;
- нарушаются сроки ожидания медицинской помощи;
- отказывают в возможности пройти профилактический осмотр, диспансеризацию.
Страховые представители в медицинских организациях, осуществляющие деятельность в сфере ОМС
№ | Наименование медицинской организации | Адрес / местонахождение СП (улица, дом, этаж, кабинет и / или ориентир) | Режим работы | |
Дата | часы работы | |||
3 | ГБУЗ «Городская больница г. Пласт | 457020, г. Пласт, ул. Строителей, 8, поликлиника ЦГБ | ежедневно | 9-00 - 13-00 |
4 | ГБУЗ «Городская больница №1 г. Копейск | 456601 г. Копейск, ул. Гастелло, 1А, поликлиника ГБ №1 | ежедневно | 8-00 - 12-00 |
5 | МБУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Челябинск | г. Челябинск, ул. Каслинская, 60А, поликлиника Муз ГКБ №5 | Понедельник-четверг | 8-00 - 11-00 |
6 | МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5» г. Челябинск | г. Челябинск, ул. Красного Урала 3, МБУЗ ГКП №5 Женская консультация | ежедневно | 9-00 — 12-00 |
7 | МБУЗ «ДГКП № 9» г. Челябинск | г. Челябинск, ул. Красного Урала, 1 | Понедельник — вторник | 13-00 - 16-00 |
8 | МБУЗ «Детская городская поликлиника № 4» г. Челябинск | г. Челябинск, ул. Краснознаменная, 24 | Среда — четверг | 13-00 - 16-00 |